政策解读篇
《省医保局关于印发〈贵州省医疗保障信用管理暂行办法〉的通知》（黔医保发〔2022〕17号）
2022年10月31日，省医保局印发了《贵州省医疗保障信用管理暂行办法》（以下简称暂行办法），这对推进我省医疗保障信用体系建设，建立以信用为基础的新型医疗保障监管机制，切实保障参保群众合法权益和医疗保障基金安全等具有十分重要的意义。
一、制定《暂行办法》的背景
2020年以来，党中央、国务院对医疗保障信用管理进行了制度化安排，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）明确“建立医疗保障信用体系，推行守信联合激励和失信联合惩戒。”《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）提出“建立医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度，将信用评价结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联。”“形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局。”为贯彻落实党中央、国务院文件精神，结合我省医疗保障基金监管工作实际情况，亟需从省级层面研究制定统一的医疗保障信用管理办法，着力推行守信联合激励和失信联合惩戒，进一步规范全省医疗保障信用管理工作。
二、主要内容
《暂行办法》涵盖信用管理全过程，包括信用信息归集、信用评价、信用发布、异议处理、结果应用和信用修复等管理活动，涉及定点医药机构、参与药械集中采购的医药企业、定点医药机构相关工作人员、参保人员四大类主要信用主体。《暂行办法》共九章四十一条。主要包含以下内容：
（一）总则。主要明确了《暂行办法》出台的依据、适用范围、信用主体类型、省市县三级医疗保障部门的权责界限。
（二）信用档案和信息归集。主要明确了信用档案主要内容，信用信息采集范围、方式和分类。
（三）信用承诺。主要明确了信用承诺的概念及信用承诺的应用。
（四）信用评价。主要明确了信用评价的主体范围和周期，信用评价结果分级。
（五）信用信息披露与权益保障。主要明确了信用信息披露的相关权益保障，明确不得向社会披露的信息，信用评价结果的公示渠道。
（六）评价结果应用。主要明确了根据信用主体的信用评价结果进行分级管理，与激励措施、惩戒措施等关联应用。
（七）信用评价异议处理。主要明确了异议处理程序、办理时限要求。
（八）信用修复。主要明确了信用修复的概念、原则；信用修复程序及信用修复提供的相关材料；不予信用修复情形。
（九）附则。《暂行办法》实施时间等其他事项。明确自2023年1月1日起施行。
三、其他有关说明
（一）关于各级医保部门责任。一是省级医保部门主要负责统筹制度建设、标准制定以及建立信用评价管理系统等。二是市（州）医保部门主要负责本行政区域内相关信息的采集、录入、审核，开展信用评价并做好评价结果的运用等工作。三是县级医保部门按照市（州）医保部门的要求做好相关具体工作。
（二）关于信用评价标准。在附件《贵州省医疗保障信用评价标准》中明确了相关内容。坚持分类评价原则，按照定点医药机构、参与药械集中采购的医药企业、定点医药机构相关工作人员、参保人员分类制定。其中定点医药机构主要从协议履行、行政处理、司法处理等方面进行评价；参与药械集中采购的医药企业主要参照《医药价格和招采信用评级的裁量基准》（2020版）相关标准进行评价；定点医药机构相关工作人员、参保人员主要从行政处理、司法处理等方面进行评价。
（三）关于评价结果的运用。根据信用等级评价结果，进行分级管理。一是定点医药机构。信用等级为A级（优秀）的，享受容缺受理、预付金申请优先、免除当年省级飞行检查、公开宣传等激励措施。信用等级为B级（良好）的，享受降低日常监督检查频次等激励措施。信用等级为C级（一般）的，主要采取保持日常监督检查频次、限期整改有关问题等措施。信用等级为D级（较差）的，主要采取增加检查频次、进行责任约谈或者突击检查、暂停拨付或收回医保预付金等措施。信用等级为E级（差）的，主要采取加大检查力度，约谈整改、不予考虑医保预付金事项、推送至全国信用信息共享平台（贵州）开展信用联动管理等措施。并明确连续两年被评为E级的，由医保经办机构解除服务协议，取消定点资格。二是参与药械集中采购的医药企业。按照C、D、E三级分别给予提醒告诫和提示风险、限制相关资格、开展信用联动管理等措施。三是定点医药机构相关工作人员。按照C、D、E三级分别给予进行信用关注、约谈并暂停医保服务、开展信用联动管理等措施。四是参保人员。按照D、E两级分别给予严格审核其医疗费用、开展信用联动管理等措施。
《国家医保局办公室 财政部办公厅关于印发〈违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法〉的通知》（医保办发〔2022〕22号）
国家医保局、财政部联合制定了《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》（以下简称奖励办法），该办法于2023年1月1日正式施行，以下为国家医保局发布的政策解读。
一、《奖励办法》出台背景
国家医保局成立以来，坚决贯彻党中央、国务院决策部署，始终把维护医保基金安全作为首要任务，不断探索创新基金监管方式，积极鼓励和支持社会各界参与基金监管。2018年11月，国家医保局会同财政部联合印发了《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》（以下简称《原奖励办法》），建立起对举报欺诈骗保进行奖励的制度。
该制度在发动社会力量参与基金监管、维护医保基金安全等方面发挥了重要作用。目前，全国31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团均建立了相应举报奖励制度，促进了政府监管和社会监督的良性互动，营造了基金监管社会共治、共享良好氛围。广大群众监督意识不断提升，积极参与医保基金监管，各地举报奖励人次、奖励发放金额、查处违规金额逐年增加，社会监督对打击欺诈骗保的作用日益显著。各级医保部门先后奖励举报人2570余人次，发放举报奖励近500万元，天津、浙江、广西等三省（区、市）单人次获最高奖励10万元，根据相关群众举报线索查实并追回医保违规金额1.58亿元。
近年来，随着全国基金监管工作深入推进，基金监管领域的法律、法规不断完善，特别是《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》等法规、规章的出台，全面构建包括社会监督在内的立体式基金监管体系，同时明确将所有违法违规使用医保基金行为纳入举报范围。为进一步适应基金监管新形势，充分发动群众、依靠群众、鼓励群众参与医保基金监管，持续强化社会监督作用，共同守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”，国家医保局联合财政部根据相关法律法规，结合各地举报奖励工作实际情况，对《原奖励办法》进行了修订。
二、《奖励办法》主要内容及其目的意义
《奖励办法》作为《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》的配套文件，共十五条，规定了举报奖励制度的目的依据、适用范围，以及奖励的原则、条件、标准、发放、领取、兑付、收回等内容，同时也充分体现了在深化有奖举报制度、鼓励群众参与监督等方面的考虑。
（一）切实扩大范围、提高标准，积极鼓励人民群众参与社会监督。
随着我国打击欺诈骗保的力度持续加大，“明目张胆”的骗保行为得到了有效遏制，部分骗保行为由台前转入幕后，逐渐向过度诊疗、超标准收费等违规行为转变。医保领域的违法违规问题手段更加隐蔽、造假更加专业、形式更加多样，仅仅依靠医保部门单方面力量，很难发现这些“穿上隐身衣”“躲进青纱帐”的变异骗保行为。为进一步调动群众举报积极性，扩大群众举报范围，持续强化社会监督对打击违法违规问题的重要作用，切实织密基金监管网，有效构建社会共治格局，《奖励办法》明确把针对所有违法违规使用医保基金行为的举报纳入奖励范围，并结合各地实际情况，规定按照案值的一定比例给予举报人一次性奖励。同时将奖励金额上限由10万元提升至20万元，并设置了最低200元的奖励金额下限，充分发挥奖励激励作用，积极鼓励、引导群众参与社会监督。
（二）坚持畅通渠道、优化流程，有效方便人民群众参与社会监督。
为方便群众举报，各级医保部门对外公布了互联网、电话、传真、邮寄等多种举报渠道，举报人可以根据自身实际，选择任何一种途径进行举报，均符合领取奖励的基本条件。在实际工作中，医保部门应当对接收的举报信息进行登记，对举报线索实施全过程管理，并严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关规定进行处理，同时还应按照《奖励办法》相关规定简化流程、开辟便捷的奖励兑付渠道，最大限度规范、方便举报人领取举报奖励。此外，为配合《奖励办法》的颁布实施，国家医保局专门在国家医疗保障信息平台开发运用了举报投诉管理系统，力求对各渠道举报线索进行全流程、全链条、全方位精准管理，一方面对各地投诉举报实施全流程管理，避免群众举报“石沉大海”，确保凡举必查；另一方面及时督导各地医保部门按时、足额发放举报奖励，确保应奖必奖。目前，该系统已在河北、浙江、江西三省开展试点，条件成熟后将在全国推广使用。
（三）强化案件保密、信息安全，坚决保障人民群众参与社会监督的权益。
《奖励办法》强调依法保护举报人合法权益，各级医保部门应当对举报人的信息予以保密，不得将举报人个人信息、举报情况等泄露给被举报人或者与办理举报工作无关的人员。在实际工作中，群众举报可以实名，也可以匿名。医保部门鼓励举报人实名举报，举报人实名举报的，举报时应提供本人真实身份信息和真实有效的联系方式。医保部门对实名举报人的信息予以严格保密。举报人匿名举报并且有领取奖励意愿的，可以在医保部门通知领取奖励后（举报时提供了真实有效的联系方式），及时提供本人身份证明、银行账户等相关资料，以便医保部门核实后兑现奖励。针对匿名举报的奖励发放程序，各省级、市级医疗保障行政部门和财政部门在制定实施细则时，可作出具体规定。
（四）严格举报查处、奖励审核，正面引导人民群众参与社会监督。
举报人应当对举报内容及其提供材料的真实性负责，捏造、歪曲事实，诬告陷害他人的，应当依法承担相关法律责任。医保和医疗从来都不是对立关系，二者相互依存、相互制约、协同发展，共同为维护人民群众身体健康而努力。我们在鼓励群众举报违法违规使用医保基金行为的同时，强调要依法保护定点医药机构的合法权益。针对相关举报线索，医保部门要全面核查、深入分析、去伪求真，既不能泛泛而查、浅尝辄止，也不能对被举报对象作有罪推定，更不能滥发、乱发举报奖励。《奖励办法》规定医保部门发放举报奖励应当进行严格审核，针对举报人通过伪造材料、隐瞒事实等方式骗取举报奖励，明确医保部门有权收回奖励并依法追究相关人员责任，以此促进人民群众依法举报、合法举报。
三、其他事项说明
（一）举报人向医保经办机构举报是否可获得奖励？
在实际工作中，举报人可能无法准确区分医保行政部门和医保经办机构，所以在举报违法违规使用医保基金行为时，存在直接向医保经办机构进行举报的情况。这种情况下，如果医保行政部门已委托医保经办机构组织开展举报处理工作，医保经办机构应该按照相关流程处理举报；如果医保行政部门未委托医保经办机构组织开展举报处理工作，医保经办机构应该引导举报人向医保行政部门举报或者向医保行政部门移交相关举报材料。因此，举报人向医保经办机构举报符合领取奖励的基本条件。
（二）社会监督员举报是否可以获得奖励？
《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》指出，建立医保基金社会监督员制度，聘请人大代表、政协委员、群众和新闻媒体代表等担任社会监督员，对定点医药机构、经办机构、参保人员等进行广泛深入监督。《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等相关文件规定，医疗保障行政部门和经办机构应通过聘请社会监督员等方式对定点医药机构进行社会监督。从目前规定看，社会监督员举报属于社会监督的范畴，因此符合领取奖励的基本条件。
（三）异地就医直接结算涉及的基金损失是否纳入案值计算？
纳入。按照相关医保政策，异地就医直接结算实行就医地监管、投诉举报处理遵循属地管理原则。《奖励办法》规定举报奖励由处理举报的医疗保障行政部门负责发放，对符合奖励条件的举报人应当按照案值的一定比例给予奖励，同时指出案值是指举报事项涉及的应当追回的医保基金损失金额，该概念已实际包含了异地就医直接结算涉及的基金损失。
（四）具体奖励标准如何制定？
《奖励办法》规定了奖励金额的上限和下限，因考虑到各地经济发展水平不一致等因素，未对具体奖励标准作统一规定，各省级、市级医疗保障行政部门和财政部门，可结合当地实际情况，在本办法框架内针对奖励标准作出具体规定。各地在制定具体奖励标准时，可结合举报线索对案件查处的价值不同、违规处理的方式不同（协议、行政、司法等处理方式）、违规金额的数量不同、违法违规行为的性质不同等情况分别设定奖励标准。