医保基金是老百姓的“看病钱”“救命钱”，关系到群众切身利益。市医保局始终紧盯医保基金安全这一生命线，高度重视医保基金监管工作，通过源头防控、协议约束、专项治理、社会监督等多种形式，建立长效有力的基金监管机制，精准发力，严厉打击，切实筑牢医保基金监管防线，确保全市医保基金安全平稳运行。
一、强化“三个”全覆盖，构筑医保基金“监管网”。一是日常稽核全覆盖。制定铜仁市医保基金稽核工作计划，对全市所有定点医疗机构和药店做到监督检查全覆盖，对用人单位、参保个人按比例重点抽查。市局法规和基金监督科负责对市本市医保服务窗口、定点医药机构的日常查房工作进行监督管理，每月采取不提前打招呼、直奔现场等方式到定点医疗机构，重点检查是否存在冒名顶替、挂床住院、分解住院、虚设住院等违法违规行为，对及时发现医疗机构存在的违法违规行为，并及时督办整改。二是自查自纠全覆盖。建立全市定点医药机构自查自纠工作机制，每季度定期组织定点医药机构对照医保服务协议开展一次自查自纠工作、违规违法问题整自行整改。对于超定额明显、例均费用上涨幅度过快和违法违规问题整改不及时等屡查屡犯问题，及时开展重点稽核。三是抽查复查全覆盖。建立全市抽查复查机制，由市局分管领导任组长，带队对全市定点医药机构不定期开展抽查复查工作，对前期自查自纠情况和问题整改情况进行定期抽查和复查。
二、强化专项整治，持续打击“三假”，保持严打高压态势。开展专项整治，持续打击“三假”。以“假病人”“假病情”“假票据”为重点开展“三假”专项整治行动，对全市定点医药机构、参保人员开展专项检查，持续拓宽打击诈骗医保基金工作的广度和深度。一是加强对市、县、乡（镇）医疗机构、卫生院、村卫生室等定点医疗机构的监管力度，严厉查处虚假住院、伪造医学文书、虚构医疗服务等诈骗医保基金行为。二是聚焦基因检测结果造假行为，严肃查处通过篡改肿瘤患者基因检测结果报销医保肿瘤靶向药的案件，刹住这种危害群众健康的恶劣诈骗行径。三是严查血液透析领域诈骗医保基金行为，聚焦提供血液透析服务的定点医疗机构，严厉打击虚记透析次数、串换诊疗项目、过度检查、过度诊疗等“假透析”诈骗医保基金行为。
三、强化部门配合，完善惩戒机制，推进监管关口前移。一是加强与公安、卫健、市场监管、纪检监察等部门的沟通协调，完善医保基金监管联动机制，形成一案多查、一案多处、齐抓共管、联合惩戒的监管格局。二是进一步规范线索受理、转办、反馈等环节，形成闭环管理。建立案件和违法线索移交工作机制。对检查中发现的违规问题，严格按照行政执法程序下达行政处罚通知书。对涉及违法且情节严重、进行立案调查并及时将线索移送公安机关、市纪委监委等相关部门，持续形成严防严惩的高压态势。三是为了更好地保护好医保基金安全，克服县（区）医保经办机构基金监管难的问题，分别从各区县医保局抽调业务骨干和市级“专家库”中抽取相关专业的“医保专家”参与全市医保基金飞行检查工作。今年来分别对玉屏、江口、思南3个县开展了医保基金监管飞行检查。
自2022年以来，现场检查定点医药机构2000余家，约谈医疗机构145家，通报批评48家，行政处罚4家，共追回医保基金1000余万元。通过一系列威慑“组合拳”，依法监管得以建立部门协同形成整合优势、社会监督与医保监督良性互动，杜绝基金“跑、冒、滴、漏”现象发生，全市医保基金监管成效初显，有力的维护了老百姓的“救命钱”。